Reconstruction du sein
Problème malheureusement très fréquent,car le traitement des cancers du sein repose principalement sur la chirurgie avec ablation de la tumeur et souvent de tout le sein ainsi que des ganglions situés dans le creux axillaire..
Reconstruction mammaire et risque de récidive de cancer
La reconstruction mammaire n’a aucune influence sur le risque de récidive de cancer du sein. La reconstruction n'augmente pas ce risque, elle ne le diminue pas non plus. Les traitements complémentaires éventuels (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie) restent possibles, ainsi que la surveillance post-thérapeutique.
Deux cas se presentent : La reconstruction complète ,en cas d'ablation totale du sein,ou partielle apres sequelle de tumorectomie.
INDICATIONS POUR LES RECONSTRUCTIONS COMPLETES DU SEIN
Ou,Quand,Comment reconstruire un sein?
Il n'y a pas de réponse génerale à ces questions,chaque cas est particulier ,on peut cependant esquisser des grandes lignes.
Comment?
Recette:
Pour refaire un sein il faut un surface de peau de bonne qualité ,un volume sous jacent sympathique ,et la décoration que sont l'areole et le mamelon
Il existe de nombreuses techniques pour y arriver,et le choix de celle qui convient doit etre expliqué simplement.
Schematiquement c'est la quantité de peau residuelle sur le thorax et son etat qui est le facteur principal de selection.
•Les traitements adjuvants qui sont proposés par les equipes spécialisées oncologues et gynécologues peuvent necessiter une radiothérapie laquelle altere la peau ,et limite certaines techniques.
Cinq méthodes principales :/
Les liftings inversés abdominaux et protheses
Les prothèses d'expansion cutanée.
Le lambeau de grand dorsal avec projection par prothese ou lipofilling
Le lipofilling isolé ,interet pas de cicatrice supplémentaire et tissus vivant pour refaire le volume
Les lambeaux abdominaux D.I.E.P.
Plus rarement des lambeaux apportant de la peau venant des cuisses ou des fesses...
Le mode de choix ,en pratique:
Très bonne peau (pas de radiothérapie) = Prothése simple avec lifting de la peau abdominale vers le haut,ou expansion tissulaire selon le manque de tissu ou lipofilling.
Très mauvaise peau (sequelles de radiothérapie severes) = Apport de tissu cutané de bonne qualité indispensable
Techniques de mécano ou l'on remplace ce qui manque par des elements vivants préleves ailleurs et vascularisés = Lambeau
QUAND?
Parfois tout de suite.
c'est a dire ,en même temps que l'on retire la tumeur,ce n'est pas le cas le plus fréquent ,mais quand c'est possible cela simplifie beaucoup le vécu de la maladie.
Les techniques de chirurgie plastique ont permis un enorme progrès puisqu'ellles reduisent les mutilations:
en cas de chirurgie partielle -- remodelage immédiat
ou totale (mastectomie) --mise en place d'emblée de prothese
Le plus souvent après un delai dont la durée est determinée par le type précis de la maladie,la radiothérapie eventuelle et bien d'autres facteurs.
Schematiquement très vite quand la radiothérapie n'est pas necessaire ou apres un an de surveillance en cas de radiothérapie
Mais il faut etre suffisamment motivée pour le desirer variables psychologiques individuelles
L’idéal est d’opérer avec un poids stabilisé
DETAILS SUR QUELQUES TECHNIQUES
Expansion.
Si la quantité de peau est insuffisante et que sa qualité ainsi que celle du muscle pectoral sous-jacent le permettent,on utilise l'expansion tissulaire
L’expansion tissulaire c'est la possibilité d’augmenter la surface de couverture par une pression progressive exercée pendant une assez courte période ( un a deux mois) grace à une prothèse temporaire gonflée progressivement.
la prothese va distendre la peau thoracique comme la peau abdominale augmente lors de la grossesse .
L’expansion tissulaire nécessite deux temps opératoires
Dans le deuxieme temps opératoire on retire le systeme d'expansion,on met en place la prothese "définitive" et il faut aussi refaire l'areole et le mamelon du sein reconstruit. il est possible de remodeler le sein opposé si cela est nécessaire
La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d’abord = pas de cicatrice supplémentaire...
LAMBEAU DE GRAND DORSAL.
Lorsque la peau du thorax après mastectomie est en quantité insuffisante, et/ou lorsque sa vascularisation est de mauvaise qualité après la radiothérapie, il est impossible d'envisager de reconstruire le volume du sein par une simple prothèse,un lipofilling ou un systeme d'expansion (défaut de couverture) . Dans ces cas, il faut apporter de la peau de bonne qualité et cette peau provient du dos , au niveau du muscle grand dorsal qui assure sa vascularisation. Les séquelles fonctionnelles dues au prélèvement de ce muscle sont négligeables chez l’adulte. La palette cutanée du lambeau a la forme d’un fuseau, prélevé horizontalement, en arrière, sous l’omoplate dont la largeur maximale est calculée pour permettre une suture directe ,horizontale ,masquée ulterieurement par le soutien gorge On apporte cette surface devant au niveau du sein a reconstruire et on la dispose pour qu'elle recouvre la zone a reconstruire Important de bien situer cette "palette" avec une cicatrice en bas bien dans le sillon sous mammaire afin de diminuer l'aspect "piece rapportée" le volume sera complété par soit une prothese le plus souvent,ou un lipofilling Une deuxieme operation est de regle afin de refaire l'areole et de symetriser le sein controlateral si besoin.LIPOMODELAGE.
Cette technique peut être utilisée seule ou combinée aux autres techniques classiques
Lorsque la peau du thorax après mastectomie est en quantité suffisante , et/ou lorsque sa vascularisation est de bonne qualité on peut envisager de refaire le sein avec un lipomodelage. Dans ces cas il faut que la quantité de graisse prelevable permette cette technique.
Plusieurs procedures sont le plus souvent indispensables afin d'obtenir le volume desiré,parfois deux le plus souvent trois. S’agissant d’implantation de tissu graisseux vivant issus des surcharges localisées, une bonne stabilité pondérale est indispensable à la stabilité du résultat.
L'avantage est evident ,car il n'existe au final pas de prothese,le sein est constitué de tissus vivant se comportant comme le sein contro-lateral et suit les memes variations de volume en fonction du poids .
De plus il existe un benefice secondaire car les zones ou la graisse a ete prise on fait l'objet d'une serieuse lipoaspiration...
LAMBEAU ABDOMINAL diep.
Le DIEP est un lambeau de peau et de graisse prélevé sur l’abdomen qui présente l’avantage de n’être constitué que des propres tissus de la femme. Il ne nécessite donc pas de recours à une prothèse ou au prélèvement d’un muscle. Il permet de reconstruire un volume important.
il necessite un branchement sous microscope de ses vaisseaux
La difficulté tient au fait qu’il faut des équipes extrêmement entraînées avec une grande expérience de la microchirurgie. Cette technique nécessite également de disposer d’un bloc opératoire une grande partie de la journée -durée d'intervention tres longue-, au mieux d’une double équipe de chirurgiens-ceux qui prelevent,et ceux qui greffent- et surtout d’une équipe paramédicale spécialisée à la surveillance des suites opératoires post microchirurgicales.
LA SYMETRISATION MAMMAIRE
. Elle peut être entreprise sur le sein opposé quand les suites de la précédente intervention sont stabilisées (en général après deux mois), et quand l’asymétrie est jugée inconfortable et/ou disgracieuse . La symétrisation consiste a adapter le volume et la forme du sein controlateral pour le rapprocher du sein reconstruit ; Un geste chirurgical peut être associé au niveau du sein reconstruit, par exemple : changement de prothèse, lipofilling, reconstruction de l’aréole et du mamelon.
LA RECONSTRUCTION DE L'AREOLE ET DU MAMMELON
Il y a deux techniques pour reconstituer une aréole.La greffe de peau
L’anesthésie est locale ou générale. Le prélèvement de peau se fait dans l’aine. Les résultats sont bons, mais au prix d’une cicatrice dans l’aine (le plus souvent peu visible).
Le tatouage
Pour les aréoles pâles, il est souvent préférable de faire un tatouage bilatéral afin d’avoir la même couleur des deux côtés. Des retouches sont parfois nécessaires pour obtenir un meilleur résultat ou pour maintenir le résultat dans le temps. Cette technique donne de bons résultats, mais certaines femmes lui reprochent un aspect un peu « lisse ».
Le mamelon
Il est généralement reconstruit en même temps que l’aréole. Trois techniques sont possibles.
La greffe d’une partie du mamelon de l’autre sein (controlatéral) à condition qu’il ne soit pas trop petit. Le prélèvement n’entraîne ni cicatrice visible, ni modification de la sensibilité. La greffe d’une partie du lobe de l'oreille ou un petit lambeau local par une astuce proche de l'origami.
les fiches d'information de la societe francaise de chirurgie plastique
Lien vers le site de la societe francaise de chirurgie plastique et reconstructrice,complément utile a ce site.
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